Врач - о реабилитации недоношенных детей - «Здоровье»

Сегодня, благодаря современному уровню развития медицинских технологий и строительству многофункциональных перинатальных центров, врачи выхаживают малышей весом менее килограмма. О том, как они подходят к делу спасения крох, не достигших веса в 1 кг, и почему сейчас так много детей рождаются недоношенными, АиФ.ru рассказал профессор, д. м. н. Дмитрий Дегтярев, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздрава РФ.АиФ.ru, Анна Шатохина: Дмитрий Николаевич, почему дети рождаются раньше срока? Экология? Генетика? Какие-то ещё факторы? Дмитрий Дегтярев: Нельзя выделить единый фактор. Например, надо понимать, что есть семьи, в которых есть предрасположенность к невынашиванию беременности. Но чаще всего это неожиданное стечение обстоятельств, вызванных острыми или хроническими заболеваниями во время беременности или неблагоприятным влиянием внешней среды. Патологической ситуация становится, если ребенок рождается раньше срока: до завершения 37 недели беременности. Причин достаточно много, и нередко несколько неблагоприятных факторов действуют одновременно. Это и возникновение какой-либо инфекции во время беременности у женщины или плода, неблагоприятные условия труда или проживания и другие. Хорошая новость в том, что количество женщин, которые не вынашивают беременность в нашей стране, не увеличивается: среднестатистический показатель по России составляет менее 6%. Во многих развитых странах эти цифры сегодня существенно выше. Ко всему прочему, в последние годы появилась отдельная группа женщин, у которых продолжительность беременности сокращается по медицинским показаниям. Это женщины, которым еще десять-двадцать лет назад беременность вообще была противопоказана: пациентки с тяжелыми формами сахарного диабета, врожденной патологией сердечно-сосудистой системы, тяжелыми заболеваниями печени и почек. Например, акушеры-гинекологи нашего центра принимают роды у пациенток с трансплантированными почками, печенью и даже сердцем. Раньше у них прерывали беременность на ранних сроках, а сегодня сохраняют. — За счет чего недоношенных детей стало меньше? — Если говорить об истории вопроса, то пороговым весом для выхаживания недоношенных детей в период с тридцатых до начала пятидесятых годов было около 2000 грамм, потом он начал снижаться. В шестидесятые годы это уже был вес в 1500-1800 г, в конце семидесятых — начале восьмидесятых относительно хорошо научились выхаживать новорожденных с весом 1 кг, а вот детей весом в 500 грамм стали спасать сравнительно недавно. Существенную роль в улучшении качества выхаживания глубоко недоношенных детей сыграло совершенствование медицинского оборудования, поддерживающего специальную среду для их роста и развития. Кувезы (или инкубаторы) — это кроватки с замкнутым пространством, где специальным образом нагревается и увлажняется воздух, а при необходимости дополнительно вводится кислород. Благодаря этим приборам условия для роста и развития недоношенного ребенка оказываются гораздо более благоприятными (а зачастую — единственно возможными), чем в ситуации, если бы недоношенный ребенок оказался в обычной кроватке, открытой внешней среде. — Изменилась ли как-нибудь процедура выхаживания с годами? — Благодаря совершенствованию медицинского оборудования изменилась в целом идеология выхаживания недоношенных детей. Раньше исходили из необходимости создать условия, при которых ребенок выживет. И в этих условиях было достаточно иметь некое пространство, в котором теплый влажный воздух с дополнительным кислородом или без него, кормить ребенка — и все. Что с ним будет, каким он станет, когда вырастет, сильно не задумывались. Сейчас, когда мы наблюдаем уже несколько поколений глубоко недоношенных детей, которые и сами стали мамами и папами, то понимаем, что наряду с реанимационными мероприятиями, с интенсивной терапией, направленной на поддержание жизни незрелого ребенка, необходимо с первых дней заботиться и о полноценном его развитии. Развитие предполагает некую программу обучения, которую реализует либо мама, либо медицинский персонал, построенную на тактильных воздействиях на организм ребенка. И, когда родителям или медицинскому персоналу необходимо открывать шлюзы, проводить какие-то манипуляции, от того, как кувез компенсирует потоки воздуха из внешней среды, как быстро приводит в норму внутренний микроклимат, зависит очень многое. Последний концепт немецкого инкубатора-трансформера разработан исходя из того, что этот прибор не столько или не только для выхаживания и поддержания жизни, а во многом и для развивающего ухода по специальным программам, которых раньше не существовало. — Но ведь считается, что для лучшего развития недоношенных младенцев крайне важен контакт с матерью, то есть он должен ее слышать, иметь возможность ощущать «кожа к коже». — Здесь врачам необходим некий компромисс между возможностями современной медицинской техники и тем, что требуется ребенку. Находясь в утробе, плод более тесно контактирует с матерью, слышит ее голос, сердцебиение, но после рождения взаимодействовать с мамой ребёнок может уже только через кожу. Недоношенных малышей приходится вынимать из кувеза, нарушая искусственную экосистему, и очень важно, чтобы изменение внешних условий приводило к минимальному стрессу для ребенка. Как этого достичь? Во-первых, при помощи датчиков, встроенных в прибор, можно определить наиболее комфортный и подходящий момент, а во-вторых, когда мы выкладываем малыша маме на живот, женщине необходимо иметь возможность контактировать с ребенком теплыми руками. Конструкция кувеза должна такую возможность предусматривать, то есть обеспечивать доступ к ребёнку без существенных изменений в микроклимате инкубатора. — Есть мнение, что младенцы, появившиеся на свет на седьмом месяце беременности, более жизнеспособны, чем дети, родившиеся на восьмом. Так ли это? — Непонятно почему противопоставляются седьмой и восьмой месяцы беременности. Почему мы не говорим, например, о шестом месяце, с которого мы тоже выхаживаем детей? Все дело в том, что проблемы, с которыми сталкиваются эти дети, отличаются. По сути, они болеют по-разному. У недоношенных детей врожденные механизмы адаптации к окружающим условиям незрелые. Чем меньше срок появления малыша на свет, тем менее он приспособлен к жизни. Эта дезадаптация у семи- и восьмимесячных детей проявляется по-разному и требует иной терапии. — А что в целом можно сказать про жизнеспособность недоношенных детей? — Если ребенок родился раньше срока, его надо выхаживать. Общество понемногу привыкло к тому, что мы пытаемся это делать с 22 недель. Другое дело, что эффективность выхаживания на таком сроке минимальна. Но и за таких детей мы боремся, и такие дети становятся полноценными членами общества. Чем дальше за 24 недели беременности, тем выше шансы на успех не только в плане выживания, но и в плане полноценного интеллектуального развития. К счастью, людей, которые скептически относятся к нашей работе, все меньше и меньше. — Спустя какое время семья может забрать малыша домой? — Чем раньше положенного срока рождается ребенок, тем больше времени требуется врачам, чтобы его довести до выписки домой. Конечно, мы никогда не ждем ровно сорок недель, которые длится нормальная беременность. Кто-то созревает раньше — мы выписываем раньше, а кто-то требует более длительного медицинского ухода. Но если отталкиваться именно от 40 недель, то, к примеру, если ребенок родился на 22 неделе беременности и мы его выходили, то потребуется как минимум еще 18 недель, чтобы малыш окончательно созрел. Если же ребенок родился всего на месяц раньше срока, например, на 36 неделе, то вполне возможно, что через две недели мы сможем выписать его домой. Совсем зрелых уже в 36 недель детей мы наблюдаем в течение недели и выписываем домой. — В чем заключается реабилитация недоношенных детей? — Все зависит от того, что повлияло на состояние ребенка после рождения: только ли незрелость, или ребенок начал болеть еще в утробе матери, плохо перенес роды. Чаще всего на небольших сроках мы делаем кесарево сечение в интересах малыша. И иногда даже эта операция становится таким стрессом, что возникают осложнения, несмотря на максимально бережное извлечение. Так что если состояние ребенка определялось только незрелостью, то он должен наблюдаться в диспансерном режиме, как и все дети первого года жизни, только немного чаще, потому что вероятность выявить отклонения в развитии у таких детей выше. Если же ребенок уже родился с какой-то патологией, допустим, с врожденной инфекцией, или у него произошло перинатальное повреждение головного мозга, требующее специальных реабилитационных мероприятий, то ему потребуется не просто диспансерное наблюдение, а именно реабилитационная программа для соответствующего заболевания.